幸福的經方中醫

最近在讀傷寒論條文時，突然對麻杏甘石湯有了一點新的領悟，在此提供給中醫同道參考。

麻杏甘石湯原文如下：

>>發汗若下後，不可更行桂枝湯。汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。

這個湯，一般的理解大概是因為肺熱而咳喘，所以算是治療熱喘的一張方子，爭議也不大。有爭議的部份是「發汗若下後，不可更行桂枝湯」以及「無大熱」。有人會有疑問，為什麼仲景爺爺在這擺了個「發汗後不可更行桂枝湯」，一般(用麻黃湯)發汗後，如果還有表證，我們會退而求其次的使用桂枝湯再讓病人小發汗，但這裡為什麼不能用呢?許多註家當然有各自的解讀，也都不無道理。而我最近的領悟是這樣。不可更行桂枝湯的理由在下一句，「汗出而喘，無大熱」，因為發汗後，病型改變了，本來「無汗」，變成「汗出」，而有汗一證，我們一般會想到桂枝湯，但這裡並不是轉為桂枝湯證，而是除了汗出之外，還會喘，但卻也不是桂枝加厚朴杏子湯的喘。因為「汗出而喘，無大熱」，很容易讓人聯想成桂枝湯系列的證，所以，仲景爺爺在這裡放了個「不可更行桂枝湯」，因為，這不是桂枝湯證啊。

至於我的領悟是來自於一個小青龍湯病患的病證轉變。本來是小青龍湯證，吃了兩次科中後，咳逆倚息不得臥的證狀已經解除，卻出現輕微的發熱，以及微喘的現象。雖然我的中醫老師說，小青龍湯不能算是發汗藥，尤其小青龍湯如果是尿解對病人最好，但這種麻黃劑總讓我感覺，好像多少會造成肺熱的後遺症，可能是用量不夠精確的關係，也可能是其它原因，我也無法解釋。但最近看張錫純用小青龍湯的案例，他最常用的手法是，小青龍湯恆加石膏(3/27補充：應該是在痰喘夾熱時)，而且加石膏的後遺症，似乎比較少。而麻杏甘石湯裡，正好就是有石膏。這兩之間有沒有什麼特殊的關聯，我不知道，留給大家去發想，請大家自己發揮創意，這也算是中醫有趣的地方吧。